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確認し、理解した確認していない当英会話研修センター契約書約款をお読みになり、内容について
よくご理解いただいてからお申込みくださいますようお願いいたします

お客様情報

お申込みお立場
個人として会社派遣として
当センターご参加
初めて2回目3回目以降
ご希望のお部屋（第一希望）
コンドミニアム（AVIDA）マンションホテル（AZUMI Hotel）ファッショナブルホテル（B Hotel）クラシックホテル（HOP INN）リラックス
ご希望のお部屋（第二希望）
コンドミニアム（AVIDA）マンションホテル（AZUMI Hotel）ファッショナブルホテル（B Hotel）クラシックホテル（HOP INN）リラックス
お名前(必須)
ふりがな(必須)
氏名（ローマ字）(必須)
生年月日(必須)
西暦年 月 日
性別(必須)
男女
ご住所(必須)
〒 -
例）　○○市○○町1-1　マンション123号室
電話番号(必須)
記入例）0422-21-3000
メールアドレス(必須)
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職業
会社員公務員団体職員学生その他
勤務先会社（団体）名/所属先
お勤めの方はご記入ください
学校名/学部･学科名/学年
学生の方はご記入ください
緊急連絡先氏名（漢字）(必須)
緊急連絡先（ふりがな）
緊急連絡先電話(必須)
お客様との続柄(必須)

パスポート情報　　未取得の方は、取得し次第ご連絡ください

パスポート(必須)
取得済み未取得有効期限が滞在期間+6ヶ月以上必要です
パスポート表記の氏名
旅券番号
有効期限
西暦年 月 日

フィリピン渡航の予定　　当校滞在日が出入国日と異なる場合もご記入ください。（予定可）

チケット(必須)
購入済み未購入必ず往復チケットをご購入ください
チケットが未購入の場合は、フライト情報は購入後にお知らせください。以下フライト情報は空欄で構いません。
フィリピン入国日
西暦年 月 日
当校滞在開始日
西暦年 月 日フィリピン入国日と当校滞在開始日が異なる場合のみご入力ください
（往路）利用航空会社
フィリピン航空　Philippines　Airlinesジェットスター　Jetstarデルタ航空　Delta Airlines日本航空　Japan Airlines全日空　All Nippon Airwaysセブパシフィック　Cebu Pacific Air大韓航空　Korean Air中華航空 China Airlinesその他乗り継ぎ等で複数の航空会社を利用する方は、マニラ空港など
最終的に到着する空港に向かう便の航空会社のみお選びください
（往路）便名
記入例）PL123便（乗り継ぎの場合はマニラ空港など最終目的地に到着する便名）
（往路）出発空港
成田国際空港羽田国際空港関西国際空港福岡国際空港その他複数の便を乗り継ぎする方は、最初に出発する空港をお選びください
（往路）出発時間
記入例）13:30（24時間表記でご記入ください）
（往路）到着空港
マニラ空港　NAIAその他
（往路）到着時間
記入例）13:30（24時間表記でご記入ください）
（往路）経由空港・便名
乗り継ぎに利用する便名もすべてご記入ください。
日本への帰国日
西暦年 月 日
当校滞在終了日
西暦年 月 日帰国日と異なる場合のみご入力ください
（復路）利用航空会社
フィリピン航空　Philippines　Airlinesジェットスター　Jetstarデルタ航空　Delta Airlines日本航空　Japan Airlines全日空　All Nippon Airwaysセブパシフィック　Cebu Pacific Air大韓航空　Korean Air中華航空 China Airlinesその他乗り継ぎ等で複数の航空会社を利用する方は、最初の空港を
出発する便の航空会社のみお選びください
（復路）便名
記入例）PL123便
（復路）出発空港
マニラ空港　NAIAその他
（復路）出発時間
記入例）13:30（24時間表記でご記入ください）
（復路）到着空港
成田国際空港羽田国際空港関西国際空港福岡国際空港その他複数の便を乗り継ぎする方は、最後に到着する空港をお選びください
（復路）到着時間
記入例）13:30（24時間表記でご記入ください）
当校滞在日数（入国日、帰国日含む）
例）7日間予定の場合、7 と数字のみご入力ください。
フィリピン滞在日数（入国日、帰国日含む）
「当校滞在日数と異なる場合」のみ数字をご入力ください
例）フィリピン滞在38日間予定の場合　38
海外保険
加入済み未加入充実した研修・留学生活のために必ずご加入ください。
ビザ名
滞在ビザを出国前に取得された場合ご記入ください

その他特殊事項

持病やアレルギー体質等、健康に関するご事情がございましたらご記入ください。
当校に対してどのような点を期待されているかをお書きください。また、こちらは事前インタビューでも教師になるべくお伝えください。

研修内容について

研修希望英会話
日常英語（トラベル英語含む）ビジネス英語　商業ビジネス英語　工業ビジネス英語　専門的英語その他
英語力自己評価
初級 beginner中初級 pre intermediate中級 intermediate上中級 upper intermediate上級 advance

その他のインフォメーション

当校をどちらでお知りになりましたか
留学エージェントの場合エージェント名、
インターネットの場合（弊社PICOのウェブサイト、弊社FACEBOOK、他のサイトの場合サイト名）
知人、友人
などとお書きください。
その他ご希望やご質問がございましたらご記入ください